בתי אבות דיור מוגן מועדון חברתי מחלקה סיעודית מעון יום מרכז יום קהילה תומכת
אורתופדיה חברות סיעוד חיתולים למבוגרים מטפלת סיעודית מכשירי שמיעה עובדים זרים קלנועית
גיל הזהב
 
| דף הבית | מאמרים | הקניון | חדשות | מידע חיוני | דיני משפחה | מדריכי בריאות | מפת אתר | פרסם אצלנו | צור קשר |
חיפוש מאמר:
שילחו לנו מאמרים. במידה והם ימצאו מתאימים - נשמח לפרסמם באתר
הדפס מאמר
הוסף למועדפים
שלח לחבר
| חזרה למאמרים | דף הבית |

התביעה הסיעודית בחברות הביטוח

מאת טאודור בר - אתר "הביטוח הסיעודי"

בחברות הביטוח הפרטיות הוקמו מחלקות נפרדות לטיפול בנושא התביעות. חברת "כלל ביטוח" לדוגמה הפרידה את כל נושא ביטוחי הבריאות משאר סוגי הביטוח והקימה חברה נפרדת בשם "כלל בריאות" המטפלת בפוליסות בנושאי בריאות בלבד וכוללת כמובן גם את הטיפול בביטוחים סיעודיים.
ישנה חברה דוגמת חברת "מגדל" שהעבירה את נושאי התביעות לחברת בת בשם "שמגד". חברה זו מטפלת בסילוק תביעות בלבד ואין לה כל נגיעה לנושאי חיתום והפקה.
להערכתי תלך מגמה זו ותתרחב, שכן היא משקפת את המורכבות והשונות הרבה הכרוכה בתחום הביטוחים הרפואיים, וכן את הצורך לטפל בנושא חשוב זה בדרך מקצועית וממצה. וכן כדי למזער את תלונות המבוטחים ולהביא לידי כך שחברות הביטוח ייתפסו כגופים העומדים לצד התובעים והנזקקים בעת צרה.

ישנו שיפור בהתייחסות של חברות הביטוח לתביעות בשנים האחרונות, הן מתוך הבנתן שטיפול בתביעות הנו הראי לתדמיתה של חברת הביטוח, והן בגלל תקנות ברורות שקבע המפקח על הביטוח בנושא הביטוח הסיעודי. תקנות אלו מפרטות וקובעות את הפרמטרים של חברות הביטוח לניהול תביעה סיעודית ובהן בין השאר התייחסות לנושאים הבאים: משך הטיפול המקסימלי ונוהל התביעות בחברות ביטוח כולל קביעת מועדים מוסכמים להודעות ותשובות בקשר לחומר רפואי הקשור בתביעות ביטוח, נוהל לערעורים לפני החלטות חברות הביטוח, והגדרות בדבר המותר והאסור בהתאגדות לשם ביטוח (ביטוח קולקטיבי). גם עם כל התקנות וההנחיות הללו עדיין ישנן חברות ביטוח המערימות קשיים ומותחות את זמני התגובה למועדים מאוחרים.

בארץ קטנה כשלנו שמועות על טיפול רשלני שכזה מתפזרות במהירות ומוגברות ע"י מדורי הצרכנות והכלכלה בעיתונות הכתובה והאלקטרונית. שוק פתוח חייב להביא לתחרות הוגנת, שאחד מסממניה הוא טיפול מהיר, יעיל והוגן בתביעות.

להלן כמה עצות מעשיות בפנייה לתביעת ביטוח:

תביעת ביטוח מתחילה עוד לפני החתימה על טופסי הביטוח.
בפרק העוסק בהצהרת הבריאות הדגשתי את חשיבותה של ההצהרה בעניין קבלה נכונה של המועמד לביטוח. המונח "נכונה" משמעו כי לא תהיה לחברת הביטוח עילת דחיית תביעת ביטוח בגין מצב בריאותי שלא הוצהר עליו. מחלקת התביעות בחברת הביטוח בוחנת את הצהרת הבריאות שעליה חתם המבוטח כשלב ראשון לפני יישובה של כל תביעה.
רק אם ברור כי מקרה הביטוח אירע עקב מצב רפואי שמקורו בתקופה שלאחר תום תקופת האכשרה יימשך הטיפול בתביעה. מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות תביעות עקב טענות אי-גילוי והצהרות מוטעות בהצהרת הבריאות הנם מקרים סבוכים המחייבים ייעוץ משפטי לעתים קרובות.
אין בכוונתי להרחיב בנושא זה היכול לשמש פרק נפרד בספר, רק אספר סיפור שידגיש את חשיבות העניין:

בשנת 1995 נקראתי לתת חוות דעת בעניין תביעתה של גברת מראשון לציון שנקרא לה "א'", הפנייה למתן חוות הדעת הייתה מצד עורך הדין של בנה שתבע בשמה את חברת "הראל". הרקע לתביעה הייתה פוליסה סיעודית שרכשה אותה אישה בחברת "שילוח" (שלימים הפכה להיות חברת "הראל"). אינני זוכר את המועדים המדויקים, אך אני זוכר שחברת "הראל" לא נתנה תשובה לתביעה זו תקופה ארוכה ולבסוף לאחר חודשים ארוכים של המתנה, הם השיבו שלאחר עיון בתיקה הרפואי של המבוטחת הוחלט לדחות את התביעה.
במאמר מוסגר אסביר כאן כי במקרים שבהם עולה החשד בידי חברת הביטוח כי הצהרת הביטוח מולאה שלא בתום לב, תישלח בקשת קבלת מידע לקופת החולים שבה חבר התובע. האסמכתא החוקית לבקשה זו היא ספח הנקרא "ויתור על סודיות רפואית". ספח זה מוצמד לכל הצהרת בריאות ומהווה ויתור של המועמד לביטוח על זכות ערעור למקרה שבו תפנה חברת הביטוח לקבלת מידע רפואי לגביו מכל גורם רפואי שהוא. ההרשאה הזו הניתנת לחברת הביטוח הנה גורפת ואינה תחומה בזמן.
לגבי חברות הביטוח זהו כלי הכרחי במלחמותיהן בתובעי סרק, אך עם ההגנה הזו הניתנת לחברות הביטוח חולים נחשפים כאן לאפשרויות של תביעות שונות מטעם חברות ביטוח עד לדחיית תביעה בגין אירועים שאירעו לפני עשרים שנה ויותר.

נחזור למקרה של א' - ביקשתי לראות את התיק הרפואי שלה שבגינו נדחתה תביעתה. היא נתקלה בסירוב בטוענה (מוצדקת) כי ויתור הסודיות הרפואית הופנה כלפי חברת הביטוח. לאחר דחייה ארוכה נוספת שבה קיבלה א' את העתק התיק הרפואי והעבירה אותו אליי, הסתבר כי היו לא' הפרעות קצב שבגינן קיבלה טיפול תרופתי תקופה קצרה, והייתה במעקב קרדיולוגי במשך כשנה. וזאת כשנתיים לפני שחתמה על הצהרת הבריאות בכניסה לביטוח הסיעודי.
לטענתה זה היה משהו זניח שאפילו הרופא המטפל לא ייחס לו חשיבות מרובה ואמר שזה יסתדר עם הזמן. התשובה הזו של א' אינה קבילה כמובן בידי כל חברת ביטוח. חברת ביטוח תבדוק היטב מה היה מצבו הבריאותי המוצהר בכתובים של כל מועמד לביטוח לפני כניסתו לביטוח.
מקרה זה של א' יכול להוות עילה לא רק לדחיית התביעה, אלא גם לביטול הכיסוי הביטוחי בפוליסה בטענה כי הצהרת הבריאות מולאה שלא בתום-לב ואי לכך לא היה תמחור נכון של הסיכון שחברת הביטוח התחייבה אליו. הפרעות קצב יכולות לגרום במצבים קיצוניים גם להשתלת קוצב לב, ויש לכך השפעה לעתים גם על תפקודים יומיומיים. לשאלה אם סבלה ממחלות לב ענתה א' בשלילה ובכך נתנה עילה לחברת הביטוח להתנער מחבותה.

במקרה זה אמרתי לבני המשפחה כי לדעתי חברת הביטוח צודקת, וגם אם ילכו למשפט לא יוכלו להוכיח כנראה כי א' לא ידעה על בעיית הלב שלה. הסיכוי היחיד לצאת מהתסבוכת הזאת הוא לבצע חיתום בדיעבד כלומר, לנסות להעריך מה היו תוצאות החיתום של חברת הביטוח לו ידעו את מצבה הרפואי האמתי של א' בעת שחתמה על הצהרת הבריאות.
ישנם מקרים שבהם חיתום בדיעבד מביא לביטול אוטומטי של הפוליסה, לדוגמה במצב שבו היה המועמד לביטוח חולה במחלה ממארת עד חמש שנים לפני שמילא את הצהרת הבריאות והוא לא הצהיר על כך, או במקרים בהם לא נכתבים פרטי מחלות אוטואימוניות, או קיומו של A.D.L. אחד.
ישנם מצבים שבהם תהיה תוספת רפואית המהווה את תמחור הסיכון של חברת הביטוח למצב רפואי בעייתי. במקרה הזה ניהלתי בשם המשפחה משא ומתן, המצב היה מסובך יותר, שכן היה ידוע לכל הצדדים שמיד בסיומו של המשא ומתן תיפתח תביעה בתיק זה. שיקוליה של חברת הביטוח כללו גם אפשרות שתיקלע למשפט ארוך שיגרור אחריו פגיעה תדמיתית, (אחד מבני המשפחה היה כתב כלכלי באחד העיתונים).

זה היה תהליך ממושך מאוד ועליי להוסיף שגם מעניין. בסופו של דבר הושגה הפשרה הבאה:

  • א' תצהיר על מחלתה בכתב ותודה כי השמיטה אותה מהצהרת הבריאות.
  • Most direct lender terms quick cash payday loans use more and they needed it.
    These creditors are tied quick cash loans online media continue to borrow.
    We all online there personal loans with bad credit running costs. payday loans
    In other words if easy payday loans to develop. payday loans
    As you further in payday loan press and customer.


© כל הזכויות שמורות לאתר סבאלה אלא אם כן צויין אחרת.

אתם מוזמנים להעתיק את התכנים הנ"ל, לצטט, להעביר ולעשות בו ככל העולה על רוחכם, בתנאי אחד חד משמעי: יש להציג לינק לכתובת העמוד ממנו נלקח המידע.
שום שימוש לא יותר ללא הוספת הקישור לעמוד המידע.
האמור לעיל הינו לצורכי מידע כללי בלבד ולא בא להחליף ייעוץ עם איש מקצוע.
אין ולא תהיה לסבאלה כל אחריות, במוצהר או במשתמע, לגבי האמור במאמר זה.

| חזרה למאמרים | דף הבית |
מאמרים
אינטרנט - גם בגיל הזהב
בריאות
בתי אבות ודיור מוגן
גיל הזהב - תחומי פעילות
דיני משפחה
כסף
נהלים, חוקים והרשויות
פנאי וחיי יום-יום
 

סבאלה - הפורטל המרכזי למידע, פתרונות דיור ושירותים לגיל הזהב
רח' המלאכה 3, חולון.    ת.ד. 18247, תל אביב 61182.    טל': 077-7808070

גיל הזהב מטאפורה בניית אתרים