בתי אבות דיור מוגן מועדון חברתי מחלקה סיעודית מעון יום מרכז יום קהילה תומכת
אורתופדיה חברות סיעוד חיתולים למבוגרים מטפלת סיעודית מכשירי שמיעה עובדים זרים קלנועית
גיל הזהב
 
| דף הבית | מאמרים | הקניון | חדשות | מידע חיוני | דיני משפחה | מדריכי בריאות | מפת אתר | פרסם אצלנו | צור קשר |
חיפוש מאמר:
שילחו לנו מאמרים. במידה והם ימצאו מתאימים - נשמח לפרסמם באתר
הדפס מאמר
הוסף למועדפים
שלח לחבר
| חזרה למאמרים | דף הבית |

מה עושים כאשר חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשת?

מאת מערכת סבאלה

מה עושים כאשר חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשת?

לא מעט אנשים מחליטים לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי. הרי מן הסתם, אף אחד אינו יודע בוודאות מה יהיה מצבו כאשר יגיע לגיל זקנה. המציאות מצביעה על כך שקשישים רבים הופכים להיות סיעודיים, ועליהם להפעיל את פוליסת הביטוח. אולם, המצב איננו כה פשוט. חברות הביטוח דוחות במקרים רבים את תביעות הסיעוד, בעיקר אלו של קשישים.

מהו מצב סיעודי?

קשיש אשר מוגדר סיעודי הוא כזה אשר אינו מסוגל לבצע לבדו חלק או כל הפעולות היומיומיות הבאות:

  • קימה מהמיטה
  • לבישת ופשיטת בגדים
  • רחצה
  • אכילה
  • הליכה
  • חוסר שליטה על הסוגרים

כל פוליסה מגדירה כמות מינימום של פעולות ההכרחיות כדי להגדיר את האדם כסיעודי.

אלצהיימר הינה מחלה אשר בצורתה הקשה הופכת את הקשיש לסיעודי ע"פ ההגדרה.

מי מחליט האם הקשיש זכאי לתביעת הסיעוד?

על פי חברות הביטוח, הקשיש הסיעודי איננו זה שמחליט האם תביעתו מוצדקת. גם לא בני משפחתו הקרובים, לא עובדת סוציאלית וגם לא רופאו האישי. מי שכן מחליט הם אותם גורמים העובדים עם חברת הביטוח. זה יכול להיות רופא, זאת יכולה להיות עובדת סוציאלית, והם אלה הבודקים את רמת התפקוד של הקשיש.
הבדיקה איננה שונה בהרבה מבדיקת המוסד לביטוח לאומי, ולא נגזים אם נטען כי יש בה אלמנטים של השפלה.

על פי תוצאות הבדיקות שנערכו על ידי רופא או על ידי עובדת סוציאלית, חברת הביטוח תחליט אם לקבל את התביעה או לדחות אותה.
עדיין, גם כאשר ברור כאור היום כי מדובר בקשיש סיעודי, דחיית תביעות סיעוד מצד חברות הביטוח היא נפוצה למדי, מה שגם מקומם לא מעט אנשים הזקוקים להפעלת הפוליסה.

מדוע חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות?

חברות הביטוח דוחות תביעות על פי קריטריונים משלהן, אלה לעיתים מנוגדים לחוק. למשל, חברת הביטוח יכולה לבוא בטענה שהמצב הסיעודי של הקשיש נובע ממצב בריאותי רעוע עוד טרם הוא רכש את הפוליסה. מן הסתם, זוהי טענה תמוהה. מצבים סיעודיים מטבעם נובעים בין היתר מהחמרה של מחלות עבר. כמו כן, חברות הביטוח יכולות לטעון כי המבוטח הסתיר מידע רפואי מעברו.
עיקר הדחיות נובעות מאותה הגדרה עמומה של "מיהו סיעודי" וגם במצבים קשים מתקבלת תשובה - האדם אינו סיעודי!

אז מה ניתן לעשות בנידון?

הדבר הראשון שיש לעשותו הוא לפנות לעו"ד המתמחה בתביעות חברות ביטוח. עו"ד בעל ניסיון מוכח בתחום יוכל לייעץ לקשיש ולבני משפחתו כיצד לפעול בהמשך. האם למשל כדאי בכלל להגיע עד לבית המשפט ולתבוע את חברת הביטוח? האם ישנם סיכויים לזכות בתביעה? האם קיימים אי אילו סיכונים? מהי עלות התביעה?
עם זאת, חשוב לדעת זאת: עוד טרם הפנייה לעו"ד ניתן לנסות ולהתמודד אל מול החברה באופן עצמאי. רצוי להביא חוות דעת של גורמים אובייקטיביים ולא של כאלה הפועלים מטעם חברת הביטוח. וניתן להתייעץ עם מומחה לביטוח סיעודי. ישנם מקרים בהם קיימת האפשרות להגיע עם החברה לפשרה.

אסור להרים ידיים!

אולי יהיה זה מפתיע, אבל חברות הביטוח מתייחסות בכבוד דווקא לתביעות המגיעות עד לבית המשפט. עניין זה מביא לידי כך שלא מעטים הם המבוטחים שפשוט התייאשו, ואין בכוונתם להמשיך ולהילחם, מאחר שמדובר בהליך ארוך ומורכב. מבוטחים שאינם מוכנים להרים ידיים ושוכרים את שירותיו של עו"ד מומחה בתחום, מגובים בחוות הדעת של רופאים מומחים ושל אנשים העוסקים בתחום הסיעוד, יכולים בהחלט לנצח את חברת הביטוח ולזכות בתגמולים המגיעים להם. ברוב המקרים, בתי המשפט נוטים לצדד בעמדתו של התובע ולא של הנתבע – חברת הביטוח – אולם התובע חייב להביא עימו את כל הראיות הנדרשות, מסמכים וכל מה שיכול להוכיח שאכן מצבו הוא סיעודי.


© כל הזכויות שמורות לאתר סבאלה אלא אם כן צויין אחרת.

אתם מוזמנים להעתיק את התכנים הנ"ל, לצטט, להעביר ולעשות בו ככל העולה על רוחכם, בתנאי אחד חד משמעי: יש להציג לינק לכתובת העמוד ממנו נלקח המידע.
שום שימוש לא יותר ללא הוספת הקישור לעמוד המידע.
האמור לעיל הינו לצורכי מידע כללי בלבד ולא בא להחליף ייעוץ עם איש מקצוע.
אין ולא תהיה לסבאלה כל אחריות, במוצהר או במשתמע, לגבי האמור במאמר זה.

| חזרה למאמרים | דף הבית |
מאמרים
אינטרנט - גם בגיל הזהב
בריאות
בתי אבות ודיור מוגן
גיל הזהב - תחומי פעילות
דיני משפחה
כסף
נהלים, חוקים והרשויות
פנאי וחיי יום-יום
 

סבאלה - הפורטל המרכזי למידע, פתרונות דיור ושירותים לגיל הזהב
רח' המלאכה 3, חולון.    ת.ד. 18247, תל אביב 61182.    טל': 077-7808070

גיל הזהב מטאפורה בניית אתרים