מאת פרופ´ שאול סוקניק – מגזין הזמן השלישי

מאת פרופ´ שאול סוקניק מנהל המחלקה לרפואה פנימית ד´, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע.

ירידה במשקל מלווה לרוב בשיפור משמעותי במצב החולה, ואפילו יכולה לרפא מחלות כמו סוכרת או יתר לחץ דם.

השמנת יתר (obesity) היא מחלה כרונית ששכיחותה נמצאת בעשורים האחרונים בעלייה מתמדת. השמנת יתר מוגדרת לפי מדד מסת הגוף (body mass index), שמחושב על ידי חילוק משקל הגוף (בקילוגרמים) בריבוע הגובה (במטרים).

לדוגמא: אדם שמשקלו 75 ק”ג וגובהו 1.75 מטר, מדד מסת הגוף שלו היא 24.5 (24.5 = 2 1.75 : 75).

מדד מסת גוף נמוך מ-25 נחשב תקין. 30-25 מוגדר כמשקל עודף (overweight) ו-40-30 מוגדר כהשמנת יתר. כאשר ערך המדד עולה על 40 – נוהגים לכנות את המצב כהשמנת יתר קשה (morbid obesity).

בארה”ב למשל, בשנת 1976 – %14.5 מהאוכלוסייה הבוגרת סבלה מהשמנת יתר (BMI של יותר מ-30); בשנת 1980 עלה המספר ל-23.3% ובשנת 2000 – ל – 30.5%.

השמנת יתר מקצרת את תוחלת החיים באופן משמעותי וכרוכה בתחלואה גבוהה של מחלות כמו: סוכרת, יתר לחץ דם, שבץ מוחי, מחלות לב, ומחלת המפרקים osteoarthritis, השכיחה ביותר בגיל המבוגר (ראה גיליון מספר 19).

אחת המסקנות החשובות ביותר של מחקר שנערך בארה”ב ושבו עקבו וניטרו את התחלואה באוכלוסייה עירונית, הייתה שניתן היה להקטין בכ-25% את מספר חולי הלב וב- 35% את מספרם של החולים הסובלים מאי ספיקת לב ומשבץ מוחי, אם כל התושבים היו בעלי BMI תקין.

השמנת יתר מגבירה שכיחות מחלות כגון סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב ואבני כיס מרה, וזאת עקב הצטברות שומן בתוך חלל הבטן. לכן בנוסף למדד BMI אנו נעזרים במדד היקף המותניים, המושפע מכמות השומן הנאגרת בבטן. השכיחות של מחלות לב עולה כאשר היקף המותניים הוא יותר מ-100 ס”מ בגברים ויותר מ-88 ס”מ בנשים או כאשר היחס בין היקף המותניים להיקף הירכיים הוא יותר מ-0.95 בגברים ויותר מ-0.85 בנשים. גם לגיל שבו מתחילה השמנת היתר יש חשיבות. כאשר היא מתחילה לאחר גיל 20 היא מסוכנת יותר וגורמת לתחלואה גבוהה יותר מזאת שמופיעה בגיל צעיר.

ירידה במשקל מלווה לרוב בשיפור משמעותי במצב החולה ואפילו יכולה לרפא מחלות כגון סוכרת או יתר לחץ דם, והיא מלווה בדרך כלל גם בירידה בלחץ הדם. ירידה של 1 ק”ג במשקל מורידה את לחץ הדם ב-0.3 עד 1 מ”מ כספית (היחידות שבהן מודדים את לחץ הדם). הירידה במשקל גם תוריד את רמת שומני הדם, תשפר את הסבילות לסוכר ותעכב או אפילו תמנע את הופעת הסוכרת.

אין כל סכנה בירידה במשקל אם היא נעשית באופן מבוקר ותחת פיקוח רפואי. אחד הסיבוכים הבודדים שתוארו הוא היווצרות אבנים בכיס המרה, שעלולים לגרום להתקפים של כאבי בטן, אולם גם על סיבוך זה ניתן להתגבר בנקל על ידי דיאטה נכונה ומתן תרופות שימנעו את היווצרות באבנים.

ידוע שקל יותר לרדת במשקל מאשר להתמיד ולשמור על המשקל הרצוי לאחר שהושג. הרבה מהחולים השמנים מספרים בהלצה כי במהלך חייהם כבר ירדו כחצי טונה במשקלם ועוד ידם נטויה. ההחלטה לגבי הצורך בירידה במשקל מתבססת בעיקר על ה-BMI. כאשר הערך הוא עד 25 – לרוב אין צורך בירידה במשקל. כאשר ה-BMI נע בין 30-25 – הסכנה להופעת סיבוכים קיימת אך נמוכה, ולרוב אין צורך בטיפול אלא אם כן ישנם גורמי סיכון נוספים כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב וכד´.

אך כאשר ה – BMI נע בין 35-30 יש בהחלט סכנת יתר משמעותית לסיבוכים ויש הוראה ברורה לטיפול. כאמור, BMI מעל 35 מלווה באחוז הסיבוכים הגבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. בכל BMI הסכנה לסיבוכים או לתמותת יתר עולה כאשר היקף המותניים גבוה יותר מ-100 ס”מ אצל גברים ו-88 ס”מ אצל נשים,
אם ההשמנה החלה לפני גיר 40 או כאשר ישנם כבר גורמי סיכון נוספים לתמותה כגון: סוכרת, מחלות לב, יתר לחץ דם, ערכים גבוהים של כולסטרול ועוד.

הטיפול בהשמנת יתר בגיל השלישי
אמצעי הטיפול העיקריים הם: שינוי אורח חיים, דיאטה להורדה במשקל, פעילות גופנית, תרופות להורדת משקל וטיפולים ניתוחיים.
מפאת קוצה המקום לא נוכל להרחיב ונתמקד רק בעקרונות הטיפול.

• טיפול דיאטתי – קלוריה היא יחידת האנרגיה המסופקת לגוף על ידי המזון שאני אוכלים. כדי שהגוף יוכל להתקיים הוא זקוק לכמות מסוימת של קלוריות, וכאשר הכמות המסופקת לו על ידי המזון גדולה יותר מזאת שהוא צריך, עודף הקלוריות נאגר בגוף בדרך כלל בצורת שומן.
  המטרה של כל דיאטה היא לספק פחות קלוריות מאלה שהגוף צורך. קצב הירידה במשקל תלוי כמובן במשקלו ההתחלתי של החולה. ככל שהוא שוקל יותר כך יגדל קצב הירידה במקל. גברים יורדים במשקל מהר יותר מנשים מאחר שהם צורכים יותר אנרגיה. אנשים מבוגרים או זקנים יורדים לאט יותר במשקל מאנשים צעירים.
  קיימים סוגים שונים של דיאטה שלא כאן המקום לפרטם. נאמר רק שכל הדיאטות חייבות להכיל לפחות 800 קלוריות, שהיא הכמות המינימאלית שהגוף זקוק לה לצורך קיומו התקין. ברוב המקרים של השמנת יתר בגיל השלישי די בדיאטה של 1200 קלוריות כדי להשיג ירידה במשקל.
  פעילות גופנית מומלצת מאוד מאחר שהיא מגבירה את כמות הקלוריות שהגוף צורך, אך יעילותה בהפחתת המשקל בהשוואה לדיאטות או למתן תרופות נמוכה.
  הפעילות הגופנית גם מסייעת בהקטנת שכיחות סיבוכי מחלת הסוכרת ומחלות לב.
• טיפול תרופתי – יידרש לרוב כאשר ה-BMI גבוה מ-30 וכאשר הפעילות הגופנית והדיאטה לא פתרו את הבעיה.
  חשוב להבין שאין לצפות שהתרופה תפחית את המשקל עד למשקל האידיאלי. ירידה של לפחות 2 ק”ג במשקל בסוף החודש הראשון של הטיפול נחשבת להצלחה טיפולית המצדיקה את המשכו;
  ירידה של 10% – 15% ממשקל הגוף נחשבת להצלחה טיפולית וירידה של יותר מ – 15% – תוצאה טיפולית מצוינת.
  בשוק קיימות כמה תרופות שפועלות במנגנונים שונים: תרופות הבולמות את הכניסה של חומרים שונים כגון נור-אדרנלין וסרוטונין לקצות העצבים, ועל ידי כך מקטינות את תחושת הרעב והצורך לאכול. לקבוצה זאת משתייכת למשל התרופה הנמצאת גם בשימוש בארץ – REDUCTIL.
  קבוצה אחרת של תרופות פועלת על ידי הקטנת הספיגה של השומנים מהמזון במערכת העיכול. התרופה הידועה המשתייכת לקבוצה זאת נקראת XENICAL.
  בנוסף ישנן גם תרופות המשמשות בעיקר לטיפול במחלות אחרות ואשר נמצאו יעילות גם בהפחתת משקל ובהשמנת יתר כמו למשל תרופות שונות נגד דיכאון או תרופות נגד אפילפסיה.
• טיפול ניתוחי – שמור לרוב רק לחולים עם BMI גבוה מעל 35 או 40; כאשר כל הטיפולים האחרים נכשלו וכאשר הם חשופים לגורמי סיכון משמעותיים.